协议人（男方）：

　　协议人（女方）：

　　协议人双方于200年月日登记结婚，育有一子（女）名。现双方协商一致，就自愿分居达成如下协议：

　　1、时间：双方确认分居时间从200年月日始计算。

　　2、住所：分居期间，各自解决居住问题。女方居住，男方居住。双方不得私自变卖对方私人财产和婚后共同财产。

　　3、孩子抚养及探视：分居期间，女儿由方抚养，方每月给付抚养费元，在每月日前支付，如遇疾病等非日常生活支出的费用，由双方共同承担。分居期间，方可选择每月探望女儿次，时间为小时，定为每月最后一个星期六早上9时到星期日早上9时，由方到方居住地接送。

　　4、财产：双方确认以下为夫妻共同财产，分居期间，双方不得私自变卖共同财产。各方取得的其它财产及收入归各自所有，不为夫妻共同财产，各方产生的债务由各自承担。

　　不动产：

　　动产：

　　有价证券：

　　银行存款：

　　其它债权：

　　债务：

　　5、其它：分居期间，互不履行夫妻生活义务。

　　6、特别约定：

　　以上协议一式两份，双方签字后生效，并作为将来解除婚姻关系发生争议的处理依据。

　　协议人（男方）：协议人（女方）：

　　年月日年月日